一、大众预防策略是卒中一级预防的基础

    全民健康教育、积极治疗和控制脑卒中危险因素是目前公认有效的一级预防措施，是卒中的大众预防策略。国内外的研究结果不仅确定了脑卒中的主要危险因素，近年来已经基本明确针对各种危险因素进行治疗和控制后，能使因各种危险因素暴露而升高脑卒中发病的风险有不同程度的下降。各因素治疗或控制后，因其暴露而增高的卒中风险下降的幅度分别是：合理的血压调控治疗下降38％；戒烟一年下降50％，戒烟5年后能降至基线水平；合并高血压的糖尿病患者在控制血压后显著下降，但严格控制血糖虽然能减少其它并发症，但并不能降低脑卒中的风险；无症状颈动脉狭窄在进行颈动脉内膜斑块切除后下降50％；服用他汀类药物的冠心病患者下降20－30％；非瓣膜性房颤患者服用华法令或阿司匹林降低58％和21％。其它危险因素，如超重和肥胖、体力活动少、酗酒等经治疗或控制后危险性降低的幅度虽然尚未被完全证实，但对这些危险因素应该及时、合理进行控制已经达成共识。
    如何针对危险因素进行有效的治疗和控制，美国心脏病学会已经制定了专门的指南和建议。危险因素的合理治疗和控制，防止脑血管病变发生或延缓病理进程，使卒中高危人群的数量减少。这些措施使一些国家的脑卒中发病率上升趋势得到有效控制，某些国家和地区的脑卒中发病率已经开始呈现下降趋势，但在群体防治的实践中也反映出仅仅控制和治疗危险因素是不够的。
    首先，已知的危险因素尚不能完全解释脑卒中发病的风险；
    其次，各危险因素即使得到有效治疗和控制，因其自身暴露而增高的脑卒中风险下降幅度还不足50％；
    此外，由于地区社会经济和文化发展不平衡，能够按照美国心脏病学会制定的指南进行合理控制各种危险因素的人群所占比例仍然较低，尤其在发展中国家。
    上述因素决定了卒中的风险在很大程度上难以完全控制，在人群中尚有相当一部分人仍然处于脑卒中的高风险状态。为此，Framingham1994年的一项研究报道提出，应识别脑卒中高危或易感人群，并将他们作为特别干预对象进行重点干预。

二、高危人群预防策略为Framingham研究和我国卫生部所倡导

    Framingham研究所倡导的实际上是一种高危人群预防策略。我国卫生部对于慢性非传染性疾病预防主导思想是针对发病率和死亡率高的疾病，筛选高危人群进行重点预防。但这一策略的实施必须具备能够准确评估脑卒中风险的手段和有效的干预药物。鉴于群体预防的特殊性，作为评估脑卒中危险度、筛检高危人群的手段，除了要求敏感和特异外，还必须具备无创伤、经济、可行等特点。重点干预的药物也必须具备能够明显改善脑血管功能和降低卒中发病风险的功效。

1、卒中高危人群筛检和预警
    国内外学者针对卒中预测和高危人群识别进行过许多尝试。曾以脑卒中的危险因素暴露史和血液流变学、血脂水平等实验室检测结果构件成脑卒中预测模型，但因预测的效能不高，个体易感性差异以及不合理应用所致的负面效应等原因而被否定。近年来国外学者试图从脑血管或脑组织的影像学检测中找到敏感的指标，如TCD、颅脑CT、MRI、PET等，但均因临床应用的基础研究欠深入或检测手段过于复杂和昂贵，不能在群体预防中被广泛应用。
    国内自脑血管血液动力学监测分析仪问世后，进行了大量的卒中防治临床应用研究。如脑血管血液动力学正常人参考值的建立、从正常人到卒中发病各检测指标的变化规律、综合评价脑血管功能的指标、预测模型的建立、应用于卒中高危人群筛检的效能评价以及在群体预防中的应用效果评价等。有文献报道，该检测手段的综合评价指标——脑血管功能积分降低（<75分），是卒中最强的独立危险因素，相对危险度（RR）高达7.3倍，而且具有显著的剂量反应关系。当积分值低于25分，RR值高达14倍，积分降低与高血压同时出现，卒中发病的风险更高。脑血管功能积分应用于卒中高危人群筛检，其敏感度达到87.5%，特异度为67.7%。由各检测指标构建的卒中预警模型，预警卒中的敏感度、特异度和准确度均为80%左右，是一项理想的高危人群筛检和脑血管病早期诊断的无创伤检测手段。

2、卒中预防药物
    脑卒中预防药物的研究大体上分为两大类：一类一般干预药物，主要针对各种危险因素进行治疗的药物，如血压、血脂和血糖调控药物，这些药物大多是通过调控危险因素而发挥降低脑卒中发病风险的作用；另一类是重点干预药物，主要针对高危个体，能直接降低卒中发病风险的药物。最具代表性的是抗血小板类药物，某些中成药也属于该行列。
近年来HOPE试验、PROGRESS、4S等大型的干预试验结果提示，某些调控血压和血脂的药物，如普利类药和他汀类药，除了通过调整血压、血脂而降低卒中风险外，可能还具有改善内皮功能、增加斑块稳定性、抗血栓、抗炎以及神经保护等作用，从而显著降低脑卒中的发病率和再发率。这类药物同时具备一般干预和重点干预药物的特点。我国的传统中药对卒中防治具有明显的优势。据文献报道，某些经典验方基础上研制而成的复方中药，如脑安胶囊（上海祥鹤制药厂生产），具有抗血小板、扩张脑血管、改善脑血管功能、减轻缺氧神经毒性损伤和抗动脉粥样硬化等多靶位效应，能够显著减低卒中的发病风险。
    后一类药物研究较多的是抗血小板类药和抗凝药。系统综述结果提示，用阿司匹林进行一级预防，血管事件的发生率大约下降15％。抵克力得和氯吡格雷的效果略优于阿司匹林，但由于副作用和价格等问题，仍然难以替代阿司匹林一线药的地位。但一级预防是否应该常规应用阿司匹林以及应用的最佳剂量等问题仍然存在争议。国内对于一些复方中药的防治效果有大量的文献报道，已经初步显示出祖国传统中药在卒中防治领域的优势，但由于样本的代表性、样本量以及设计的规范化等方面多数研究还存在不同程度的问题，要得出肯定的结论，还需要更多客观的证据。

3、高危人群预防策略
    目前，国外尚未见成熟的高危人群筛检手段和普遍适用于各类卒中高危人群干预的重点干预药物的文献报道。对于卒中高危人群一级预防，依然是根据危险因素的暴露筛检高危人群和对危险因素的控制作为主要干预措施。如调整高血压、高血脂和糖尿病患者的血压、血脂和血糖水平等，但这些措施与大众预防策略仍然没有本质区别。据文献报道，上述易患人群中存在脑血管功能异常所占的比例大约为40%，即约6成的易患人群只须采取大众预防策略，而另4成的易患人群属于高危人群，需要采取重点干预措施。
    国内这一领域的研究相对领先。有文献报道，应用脑血管血液动力学检测指标评估脑血管功能积分，作为筛检卒中高危人群的手段，再以复方中药脑安胶囊（上海祥鹤制药厂生产）进行重点干预，形成“卒中高危人群筛检与重点干预”策略。经过上海市南汇区70万人群三年干预试点和上海炼油厂约1万人群9年干预效果评价，卒中发病率下降幅度均在50%以上，脑血管功能指标显著改善。初步证实该高危人群预防策略具有良好的效果。